近半收入或受影响零售药店如何应对医保个人账户改革？

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发布时间：2024-11-21

　　医药网8月31日讯　8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》），征求意见截止日期为9月6日。其中，备受关注的医保个人账户计入有了重大变化：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

　　对于这个吹风许久的政策落地，行业分析人士提醒，零售药店尤其是偏重医保的门店，亟须进行品类重新规划，以应对即将到来的市场大变局。

　　个账改革加速势在必行

　　其实，职工医保个人账户的改革，已探讨多年。当年个人账户建立的初衷，是为了保证新旧制度平稳过渡，建立起纵向的个人积累保障机制，增强参保人健康意识和社会保障意识。然而，在如今医保进入存量改革的阶段，提高基金使用效率成为主流方向。今年3月下发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“改革职工基本医疗保险个人账户”，而国家医疗保障局负责人就有关问题答记者问时也强调，职工医保个人账户弱化了共济保障功能，门诊保障不够充分。

　　《2019年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示：2019年职工医保参保人数3.29亿人，其中在职职工2.42亿人；职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%；个人账户支出4724亿元，比上年增长12.2%；个人账户当期结存1116亿元，累计结存8426亿元。

　　单从累计结余情况看，2010-2019年职工医保个人账户累计结余从1734.1亿元增长到8276.5亿元，平均增速18.96%，增速略大于统筹基金累计结余增速（18.83%）。而个人账户累计结存在近两年的多方政策的推动下，占职工医保累计结余的比例基本与2010年持平。

　　2010-2019年职工医保基金结存情况

　　来源：国家统计局、国家医保局、国家人社部

　　注：从2019年起基金累计结存含生育保险

　　正如分析人士所强调的，个人账户资金闲置不利于医保的互济功能，使得医保资金没有被有效利用，在部分地区更催生了套现滥用的问题。结合目前我国医保费率处于合理区间，以及近期国家促进发展推出多项减税降费政策的大背景，存量改革已成为提高医保基金使用效率的关键一步。因此，也不难理解此次《征求意见稿》会提出改进个人账户计入办法——在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

　　按照原有规定，职工基本医疗保险用人单位缴费率一般是职工工资总额的6%左右（其中70%计入社会统筹用于支付住院费用，30%计入职工个人账户），职工缴费率一般为本人工资收入的2%（全部计入个人账户）。以此推算，职工医保个人账户资金约占基金缴费收入的47.5%左右，而按照《征求意见稿》该比例将压缩至25%。

　　零售药店承压

　　目前个人账户中的资金可用以支付定点医院门诊费用和定点药店药品费用，此次《征求意见稿》的调整，对于零售而言首先的冲击在于医保个人账户的资金池总量的萎缩，市场容量的减小。

　　根据国家医保局发布的统计公报，个人账户在药店支出费用从2018年的1645亿元增长至2019年的2029亿元。结合米内网公布的2019年实体零售药店销售达到4057亿元估摸推算，零售渠道依然有近50%的销售收入来自医保。未来政策落地，无疑将使一大批医保定点药店进入阵痛期。

　　然而更深层的变化，是政策透露出的向基层医疗机构门诊引流的趋势。调整统账结构后减少划入个人账户的基金，主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。根据《征求意见稿》，将包括建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围；同时把普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜等内容。

　　为此，零售药店必须加速转型，进行品类结构的调整。“尽管未来门诊统筹的药品有机会向药店开放，但这不仅需要有处方流转和监管体系的支持，还可能大概率拉入带量采购，未必能有足够的毛利空间。”有行业人士提醒，从长远考虑来看，零售药店还是需要提升专业性并进行合理的品类规划，满足多层次顾客的健康需求，才能更好地应对即将到来的市场变化。